Се работи за многу широка тема, но ние во предавањето ќе се концентрираме на антикоагулантната и антиагрегационата терапија, која од страна на кардиолозите се применува кај голем број кардиоваскуларни заболувања.

Токму таквата терапија, која има за цел да спречи интраваскуларна тромбоза и со која се избегнуваат опасни, по живот загрозувачки тромбоемболии, на докторите стоматолози им создава голем предизвик при потребата да интервенираат. Особено ако се земе предвид дека голем дел од стоматолошките интервенции се крвави, па по интервенцијата може да настанат сериозни и потенцијално опасни крварења.

Од друга страна, бактерискиот ендокардит, кој претставува многу сериозно заболување и кај кој сè уште постои висок ризик од летален исход, многу често има етиолошка поврзаност со стоматолошките интервенции. Затоа докторите кардиолози и докторите стоматолози треба тесно да соработуваат во однос на постапувањето кај пациентите кои примаат антикоагулантна или антиагрегациона терапија, односно да ги препознаат состојбите кај срцевите заболувања при кои постои зголемен ризик за појава на бактериски ендокардит, како и превентивните мерки што треба да се преземат.

Во предавањето ќе бидат опфатени сите состојби на кардиоваскуларниот систем кај кои се применува антикоагулантна или антиагрегациона терапија, како и препораките и протоколите за постапување кај овие пациенти.

MRONJ – итен дијагностички и терапевтски предизвик во стоматолошката пракса

Медикаментозно предизвиканата остеонекроза на вилиците (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw – MRONJ) претставува сериозна компликација од примената на антиресорптивни и антиангиогени лекови, вклучувајќи ги бисфосфонатите и деносумабот. Со порастот на бројот на пациенти кои се лекуваат од остеопороза, мултипен миелом и метастатски малигни заболувања на коските, стоматолозите сè почесто се среќаваат со оваа состојба.

Критериумите дефинирани од Американската асоцијација на орални и максилофацијални хирурзи (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons – AAOMS) ги даваат најсовремените препораки за дијагностицирање и класификација на MRONJ.

Од особена важност е препознавањето на раните знаци на заболувањето, како што се перзистентна болка, оток, експонирана коска, фистули и знаци на локална инфекција. Иако MRONJ не се смета за класична ургентна состојба, нејзиното доцно препознавање може да доведе до прогресивна деструкција на коската, секундарни инфекции, патолошки фрактури на вилиците и значително нарушување на квалитетот на животот на пациентот. Поради тоа, навременото поставување на дијагнозата и соодветното терапевтско згрижување имаат исклучително големо клиничко значење.

За успешно водење на стоматолошката практика и спречување на компликациите, од особено значење е познавањето и примената на превентивните мерки уште пред започнување на медикаментозната терапија што може да доведе до појава на MRONJ. Стоматологот мора да биде запознаен со протоколите за проценка на ризикот пред екстракција на заби и други хируршки интервенции, да ги применува современите терапевтски пристапи во различните стадиуми на заболувањето, соодветно да користи антисептици и антибиотици, а пред сè критички да процени кога е оправдано конзервативно лекување, а кога е неопходно хируршко згрижување.

Од пресудно значење е детално земената анамнеза и навременото идентификување на пациентите кои користат антиресорптивни или антиангиогени лекови пред планирањето на каква било инвазивна стоматолошка процедура.

Секој стоматолог треба да биде запознаен со третманот на компликациите кои бараат итна реакција, вклучувајќи акутни одонтогени инфекции кај пациенти со MRONJ, секвестрација на коската, ороантрални комуникации и патолошки фрактури на вилиците.

Во секојдневната работа во нашите стоматолошки амбуланти, терапевтот не ретко се среќава со ургентни состојби кои бараат соодветно знаење и вештини на терапевтот за совладување на дадената ситуација но и адекватна опрема и средства за успешно решавање на ургентните состојби односно нивните компликации кои неретко се ризик фактори за посериозно нарушување на здравствената состојба на пациентот. Докторите по дентална медицина во своите амбуланти се среќаваат и со пациенти со нарушено здравје и други коморбидитети кои се предизвик за терапевтот но во исто време и обврска да таквите пациенти бидат соодветно третирани и леге артис лекувани без посериозни последици по нивното здравје. Најчестите ургентни состојби ве секојдневната стоматолошка амбуланта се пациентите со верифицирана но недекларирана крвна дискразија односно хемофилија, кај кои може да дојде до пообилно крварење за време и после изведената хируршка интервенција, потоа следат големите инфекции на лицево виличната регија, како што се флагмоните, кои се шират како што вели Иво Чупар     “ anatomskim putevima i prostorima “ и преставуваат  животно загрозувачки состојби кои неретко може да доведат до летален исход ако се закасни со третманот и дозволи да се зафати  синус кавернозуз, медијастинумот односно парафарингеалниот и ретрофарингеалниот простор. На крајот е и       оро-антралната комуникација која бара промтна пластика на синус максиларис за избегнување на компликациите и радикалните хируршки зафати на истиот по методата Caldwell – Luc која е многу радикална метода и преставува голем инзулт за пациентот и истиот може да се избегне со навремена пластика на синусот по методата Wassmund- Rehrmann.

Клучни зборови: крварење, хемофилија, флегмона на врат, синус пластика.

Шок е акутен, животозагрозувачки клинички синдром кој се карактеризира со критично намалена ткивна перфузија и недоволна испорака на кислород и хранливи материи до клетките, што доведува до клеточна хипоксија, нарушен клеточен метаболизам, органска дисфункција и, доколку не се лекува, мултиорганска слабост и смрт.

Анафилактичниот шок спаѓа во групата на дистрибутивни шокови. Промените во вазомоторниот тонус доведуваат до нарушување во дистрибуцијата на нормалниот циркулирачки волумен и шок синдром. Како последица на периферен застој и васкуларен шант, доаѓа до состојба на релативна хиповолемија, а губењето на артерискиот васкуларен тонус предизвикува значајна хипотензија.

Кај анафилактичниот шок имуниот одговор се манифестира кај веќе сензибилизиран домаќин, кога антигенот реагира со IgE антитела. Притоа започнува комплексна серија на реакции со активација на  циркулирачките мастоцити, еозинофили и периваскуларното сврзно ткиво, кои директно го активираат комплементот, предизвикувајќи ослободување на различни медијатори: хистамин, леукотриени C4 и D4 (спорореагирачки супстанции на анафилаксата), еозинофилен хемотаксичен фактор (ECF-A), брадикинин и разни простагландински супстанции.

Иницијалниот хемодинамски одговор е генерализирана вазодилатација, интраваскуларен застој, намалување на венскиот повраток во срцето проследено со капиларни микроваскуларни оштетувања и намалување на интраваскуларниот волумен поради зголемена капиларна пропустливост. Сериозната хипотензија може да биде најдраматичната манифестација на анафилаксата. Опструкцијата на горните дишни патишта поради бронхоспазам и белодробен едем, како и кожните и гастроинтестиналните манифестации, можат сериозно да го загрозат животот на пациентот.

Доколку не се интервенира брзо, состојбата може да прогредира во иреверзибилен шок и акутен застој на срцето. Воспоставувањето на вазомоторниот тонус и циркулаторниот волумен се неопходни за спречување на некомпензиран шок.

Клиничка слика

Во клиничката слика доминираат знаци од страна на неколку органски системи, и тоа: кожа, респираторен, кардиоваскуларен, гастроинтестинален систем, а може да бидат присутни и невролошки симптоми.

• Кожа: Се јавува карактеристичен осип (уртикарија-ангиоедем) и пруритус (чешање).
• Респираторен систем: Се јавуваат потешкотии во дишењето и промена на бојата на гласот поради едем на гласните жици, ларингоспазам, бронхоспазам и хипоксија.
• Кардиоваскуларен систем: Реагира со хипотензија, тахикардија и аритмија.
• Гастроинтестинален систем: Се манифестира со дијареја и вомитус (повраќање).

Терапија

Протоколот за терапија при анафилакса го опфаќа следново:

1. Итно прекинување на давањето на лекот/супстанцијата која ја предизвикала реакцијата.
2. Поставување на i.v. линија.
3. I.V. течности: 1–2 литри Рингер лактат или Физиолошки раствор (0.9%. NaCl).
4. Кислород: O2 100%.
5. Amp. Аdrenalin (Epinephrine): 1 mg/1 ml (1 ампула на секои 3–5 минути) до стабилизирање на состојбата.
6. Кортикостероиди: Amp. Urbason (Prednisolone) (1–2 mg/kg тт).
7. Антихистаминици: Amp. Synopen i.v (4mg 4-6h максимална доза 24mg).
8. Аминофилин: Amp. Aminophylline i.v. (5-6mg/kg i.v.) (при перзистентен бронхоспазам).

Превенција

• Кај пациентите кои веќе имале анафилактична реакција, задолжително е секогаш да носат со себе автоинјектор со адреналин (EpiPen).
• Во клиничката пракса, пред давање на анестезија, воведена е рутинска обработка на пациентот за претходни алергиски манифестации на лекови и некои видови храна.
• Алерготестови на анестетици во рутинската анализа на предоперативниот третман.